§ REFERENDUM
§ REFFERENDWM
§ PROXY PAPER
§ PAPUR DIRPRWY
§ County / County Borough
§ Sir / Bwrdeistref Sirol
§ Electoral Area(s)
§ Rhanbarth(au) Etholiadol
§ Polling District
§ Dosbarth Pleidleisio
§ Penodir
§ Name of Proxy
§ Enw'r Dirprwy
§ Address
§ Cyfeiriad
§ is hereby appointed as proxy for (name of elector)
§ drwy hyn yn ddirprwy dros (enw'r etholwr(aig))
§ who is qualified to be registered for (qualifying address)
§ sy'n gymwys i'w gofrestru/i'w chofrestru ar gyfer (cyfeiriad cymhwyso)
105§ to vote for him/her at
§ i bleidleisio drosto/drosti yn
§ the referendum on (date)
§ y refferendwm ar (dyddiad)
§ Signed Date
§ Llofnod Dyddiad
§ Electoral Registration Officer
§ Swyddog Cofrestru Etholiadol
§ [Address
§ cyfeirad]